Rush to DOACs significa problemas para usuários frágeis de Warfarin

por Nicole Lou, redatora sênior, MedPage Today, 28 de agosto de 2023

AMSTERDÃO – É melhor deixar que os idosos frágeis que estão estáveis ​​no tratamento do antagonista da vitamina K (AVK) guiado pela razão normalizada internacional (INR) permaneçam nele, em vez de mudar para um anticoagulante oral direto (DOAC ou NOAC), o FRAIL- de rótulo aberto. Ensaio AF encontrado.

Contrariamente às expectativas, os participantes randomizados para a mudança de DOAC terminaram em risco elevado de uma complicação hemorrágica importante ou não importante clinicamente relevante durante os próximos 12 meses (15,3% vs 9,4%; HR 1,69, IC 95% 1,23-2,32) sem nenhuma redução benéfica em eventos tromboembólicos (2,4% vs 2,0%; HR 1,26, IC 95% 0,60-2,61).

Este ensaio único, composto exclusivamente por idosos frágeis com fibrilação atrial não valvular (Afib ou FA), foi interrompido precocemente por futilidade na busca de superioridade para a estratégia DOAC.

“A mudança de um AVK para um NOAC não deve ser considerada sem uma indicação clara em pacientes idosos frágeis com fibrilação atrial”, insistiu o autor do estudo Geert-Jan Geersing, MD, PhD, do Centro Médico Universitário de Utrecht, na Holanda, na Sociedade Europeia. Congresso de Cardiologia (ESC). O ensaio FRAIL-AF foi publicado simultaneamente na Circulation.

Foi comprovado que os DOACs conferem menores riscos de sangramento em pessoas não frágeis, sem nenhuma compensação na eficácia, e agora são preferidos como terapia de primeira linha para novos pacientes com fibrilação atrial e pessoas que não foram bem tratadas com um AVK. Mesmo assim, muitas pessoas idosas e frágeis ainda dependem de anticoagulantes AVK de décadas atrás, como a varfarina, para prevenção de derrames.

"Acho que se alguém está tomando um AVK e [tem] um ótimo TTR [tempo na faixa terapêutica] sem eventos hemorrágicos e não se importa com as restrições alimentares nem com a verificação do INR, então permanecer com um antagonista do AVK é razoável", comentou Rod Passman , MD, da Faculdade de Medicina Feinberg da Northwestern University, em Chicago.

“A questão permanece se iniciamos NOAC versus AVK em uma população frágil. A outra coisa a lembrar é que a oclusão do apêndice atrial esquerdo seria uma opção para muitos desses pacientes”, disse ele ao MedPage Today.

A fragilidade no envelhecimento pode ser reconhecida subjetivamente como tendo múltiplas doenças, necessitando de muitos medicamentos, dependendo de outras pessoas para a vida diária e tendo uma capacidade reduzida de resistir aos estressores. Existem várias escalas para quantificar o risco de fragilidade.

Em conferência de imprensa, Geersing disse que a fibrilação atrial é comum em pessoas frágeis, atingindo aproximadamente um em cada quatro ou até mais.

Ele e os seus colaboradores do FRAIL-AF alertaram que não conseguiram provar definitivamente qual o tipo de anticoagulação mais eficaz para esta população.

“As taxas de eventos tromboembólicos, sangramento grave isolado, acidente vascular cerebral hemorrágico ou a combinação de acidente vascular cerebral hemorrágico e isquêmico foram baixas em ambos os braços de tratamento, impedindo-nos de tirar conclusões firmes sobre esses resultados também clinicamente relevantes”, escreveram eles.

Além disso, o estudo comparou realmente as estratégias de gestão de AVK versus DOAC, e não moléculas específicas.

Para seu estudo aberto, Geersing e colegas incluíram pacientes com fibrilação atrial com idade igual ou superior a 75 anos, com pontuação 3 ou superior no Indicador de Fragilidade de Groningen (GFI), excluindo aqueles com taxa de filtração glomerular <30 mL/min/1,73 m2 ou com fibrilação atrial valvular. Os participantes foram randomizados para mudar do tratamento com AVK guiado por INR para um DOAC ou para continuar o tratamento com AVK com monitoramento de INR em oito locais de estudo holandeses.

As 1.330 pessoas randomizadas tinham idade média de 83 anos e menos de 40% eram mulheres. As pontuações medianas do GFI e CHA2DS2-VASc foram ambas 4. Mais de 20% da coorte apresentava insuficiência cardíaca e outros 20% tinham diabetes.

O braço de mudança do estudo foi para os DOACs rivaroxabana (Xarelto; 50,2%), apixabana (Eliquis; 17,4%), edoxabana (Savaysa; 16,5%) ou dabigatrana (Pradaxa; 8,6%). As reduções de dose off-label de DOAC foram administradas para 6,6%, a critério dos médicos responsáveis ​​pelo tratamento.

As taxas de sangramento foram semelhantes entre rivaroxabana (HR 1,95, IC 95% 1,36-2,79) e apixabana (HR 2,17, IC 95% 1,28-3,68) e notavelmente mais baixas, principalmente para a edoxabana (HR 1,10, IC 95% 0,57 a 2,13).